|
Getting your Trinity Audio player ready...
|
По повод Световния ден на здравето разговаряме с трима изявени български лекари от три поколения за медицината и лекарската професия, за обучението по медицина и здравеопазването в страната ни, за новите методи в превенцията и лечението на социално значимите болести, на които са се посветили, за някои иновации в здравеопазването, за най-скъпите пожелания за празника им и за решението им да практикуват в България.
Какво е нивото на ендокринологията в България по отношение на методите на изследване, подготовката на специалистите и състоянието на клиничната апаратура спрямо световните?
Проф. МБ: Зависи дали гледате оптимистично на работата си или не. При диагностичните методи в стандартната клинична практика прилагаме почти всичко от международните ръководства и методични указания. В много от европейските страни ендокринологията е бутикова специалност и ние се сравняваме с водещи центрове в една тясна сфера. Доста изоставаме в генетичните, молекулярно-биологичните и други подобни изследвания, които теоретично присъстват в България, но са или много скъпи, или недостатъчно застъпени и отсъстват от клиничната практика. С апаратура за ежедневната практика сме общо взето добре екипирани. Но има и модерни методи за лечение. В България например опитът с инсулинови помпи и системи за глюкозно мониториране все още е сравнително скромен, познаваме няколко вида апарати и сензори. Оказва се обаче, че светът върви много бързо напред – наш представител на наскоро проведен конгрес ни информира, че не сме чували за редица новости в съответната област. Друг пример (но повтарям, че се сравняваме с водещи центрове), е фактът, че има възможности за лечение на възли на щитовидната жлеза и на паращитовидни аденоми с неоперативни методи като ултразвук, лазер или други, при които в България има отделни успехи, но тези методи не навлизат рутинно – много са скъпи и за съжаление са съпроводени с неприемливи за нашите условия рискове. Например при работа с лазер или високоенергиен ултразвук в областта на шията има опасност от проява на странични действия, от излизане на лезията извън щитовидната жлеза и възникване на необходимост от анестезиолог, реанимация и т. н. Рискът не е нулев и ето защо и аз се страхувам от стремеж за въвеждане такива методики на всяка цена.
Д-р ЯА: Методите на лечение и диагностика в ендокринологичната практика в България категорично са на световно ниво.
Д-р НК: Нивото е високо и подготовката на специалистите е добро.
Можем ли чрез начина си на живот, мисленето и движението да контролираме дейността на жлезите с вътрешна секреция? А проявата на гените?
Проф. МБ: На жлезите с вътрешна секреция – в известен смисъл, да. Все пак, ако се фокусираме, да речем, върху панкреаса, т.е. инсулиносекрецията, глюкагона, голямо значение имат храненето и физическата активност, водещи до усвояване на глюкозата и останалите хранителни метаболити в мускулите и периферията. По-внимателното хранене и поддържането на добро ниво на физическа активност са полезни във всеки случай. Но не бива да забравяме, че върху нас действат две сили. Едната е силата на съдбата или генетиката – наследствеността, а втората е стрелата на времето (стареенето), променяща много от процесите, независимо от здравословния начин на живот.
Да повлияем на гените можем съвсем малко, бих казал. Например, ако имаме няколко гена за втори тип захарен диабет (едно полигенно, полифакторно заболяване), но успеем да останем с добре контролирано телесно тегло и в добра физическа форма, възможно е болестта да се прояви в по-напреднала възраст, след 70-80 години, или въобще да не се прояви. И обратно: ако на 40 години съм с 30 kg наднормено тегло, болестта ще се прояви твърде рано. В този смисъл да, можем да допринесем, но не за всички болести.
Д-р ЯА: Разбира се. Въшните фактори, включващи храната, която ядем, водата, която пием, въздуха, който дишаме, и стреса, който изживяваме, влияят върху действието на жлезите с вътрешна секреция в една или друга посока.
Д-р НК: Проявата на повечето заболявания в медицината, съответно и в ендокринологичната патология, се дължи на комбинация от генетична предразположеност и влияние на външни фактори като хранене, двигателен режим, нива на стрес и др. Да контролираме директно дейността на жлезите с вътрешна секреция не можем, но здравословният начин на живот допринася за превенция на редица заболявания, както и драстично може да помогне за лечението им.
Как съчетавате научната, преподавателската и лечебната дейност?
Проф. МБ: Във времето те се съчетават доста добре – лечебната дейност може да се извършва в присъствието на студенти или специализанти и така става и преподавателска. За научната дейност трябва да имаме предвид, че в България сериозната базисна медицина, молекулярната биология и други подобни не са достатъчно развити. Ние разчитаме повече на клинични, на епидемиологични проучвания, на способи, чрез които можем да извлечем полезни данни от ежедневната клинична практика.
Кое от многобройните Ви отличия има най-голяма стойност за вас?
Проф. МБ: Моята първа награда – „Професор Александър Чилов“ – от Медицинския университет в София. Тогава бях сравнително млад и изпитах едно много приятно чувство, че са ме забелязали и оценили.
Д-р ЯА: Преди 2 години мои бивши студенти – XIV група – ми връчиха една грамота. Тя гласи, че аз съм най-добрият им преподавател. Това тяхно признание е моята най-голямата награда. Изложил съм я у дома.
Ако допуснем обобщението, какви са разликите между лекарите, които са ви учили и тези, които Вие учите?
Проф. МБ: Повечето от тези, които са ме учили, бяха и лекари, и учители. В миналото не рядко се случваше професор или доцент да се скара на студенти, които не знаят достатъчно. Караше им се заради силното си вътрешно желание те да се научат. Днес безразличието измества в голяма степен желанието да се скараш на незнаещите студенти. А и най-вероятно това би се възприело като неправилно поведение. Дори и на много напреднала възраст тези хора продължаваха да се информират, да четат. Не съм сигурен, че всички млади лекари ще имат желание за това… Но все пак сравняваме най-доброто с общото.
Като преподавател на какво най-вече бихте искали да научите студентите си?
Проф. МБ: Доста често им говоря за борбата срещу безсърдечието. Уча ги да се опитат да решат поне един проблем на човека, който е дошъл при тях.
Д-р ЯА: Преподавам в катедра „Вътрешни болести“ на МУ – София, близо 7 години. Във всяка лекция и във всяко упражнение, които водя както на български, така и на английски език, се стремя да преподам най-новото и най-модерното, да направя така, че студентите да усвоят нелекия материал по интегралната, сравнително нова и сложна специалност ендокринология. Вярвам, че те осъзнават големите ми усилия, защото след завършването си нерядко стават част от екипа лекари, с които се грижим за нашите пациенти. Това е отплатата за старанието, което полагам и в преподавателската си дейност.
Д-р Конова, какъв пример очаква да получи един млад лекар от своите колеги с дългогодишен опит, освен чисто професионалния?
Д-р НК: Ние, младите лекари, ежедневно се оформяме не само като определени специалисти, но и като хора. Изборите които правим, каузите, за които се борим, начинът, по който се държим с нашите пациенти, и приоритетите ни, определят нашата същност. Ръководителите и колегите ни с опит допринасят значително за личностната диференциация, през която преминаваме в този критичен период. Благодаря им от сърце за добрия пример, който ни дават.
Какъв опит придобихте във фармацевтичната индустрия?
Д-р НК: Винаги са ме привличали бизнесът и корпоративният свят, затова още като студент се озовах във фармацевтичната индустрия. Излизайки от нея, няколко години по-късно, вече отговарях за медицинската стратегия на 4 европейски пазара. Имах късмета да заема директно мениджърска позиция, която ме застави да развия необходимите за нея умения и то бързо. Научих се да ръководя кадри и да работя в екип, да имам критично мислене и да презентирам идеите си по интригуващ начин.
Участвате в създаването на стартъп в областта на дигиталното здравеопазване. Каква e мисията на този Ваш проект и какви са наградите, спечелени от него?
Д-р НК: Мисията на стартъпа ни AMIRA е да оптимизира употребата на антибиотици в болнични условия и да предостави дигитални решения за борба с антимикробната лекарствена резистентност (АМР), която е сериозен глобален проблем, прогнозиращ да погубва живота на 10 млн души всяка година до 2050 г. – и костващ на ЕС над 1.5 милиарда евро годишно. Приложението спечели наградата „Проект на годината“ за 2023 г. в Европа от Американската търговска камара, няколко награди от Intel за потенциал за интегриране на AI&ML технологии и признание от сп. Forbes в категория „Наука, технологии и здравеопазване“.
Какво е приложението на този софтуерен продукт в България?
Д-р НК: Всяка средна и голяма болница в България, особено тези с хирургични и интензивни отделения, ще имат полза от това приложение. Ако нивата на АМР в лечебното заведение нараснат над определено критично ниво, една болница може и дори трябва да преустанови своята дейност, защото мултирезистентните бактерии са заплаха за здравето на обществото. Разходите за лечение на вътреболнични инфекции не са за пренебрегване и не се покриват от НЗОК, което само по себе си е аргумент за инвестиране от болниците в подобни дигитални решения.
Проф. Боянов, какво представлява остеопорозата и защо е както здравен, така и социален проблем?
Проф. МБ: Остеопорозата е системно скелетно заболяване, при което костната маса намалява и костите стават чупливи при не много силни травми, например при падане вкъщи. Като заболяване на по-възрастните, тя става социален проблем заради удължената продължителност на живота. Хората обикновено са покосявани от сърдечносъдови или злокачествени заболявания. Ако човек е пожален от тях и достигне приятната 75-80-годишна възраст, рискът да падне и да получи счупване, което да постави „началота на края“, вече става много висок. И тъй като населението застарява, увеличава се и делът на тези, които биха получили остеопорозни фрактури. Заради застаряването и заради по-лесния достъп до диагностика броят на болните от остеопороза в България нараства. Ако през 2002 година в България имаше 4 остеометъра, измерващи костната плътност на централните места в тялото, сега има поне 50-60, а може би и сто апарата.
Провежда ли се профилактика на остеопорозата от страна на държавата?
Проф. МБ: Не съм информиран за такава. Имаше опити за национална програма, включваща успешно епидемиологично проучване. Но в последните 5-6 години не знам дали държавата, т.е. МЗ (Министерство на здравеопазването) и НЗОК, участва по някакъв начин. Все пак трябва да признаем, че НЗОК действа според възможните финансови рамки. Хората са доста добре информирани. Жените търсят изследване и помощ от лекари, което е и въпрос на достъп до медицинска информация и до възможности за диагностика. Отдалечеността и лошите пътища са непреодолими пречки за един възрастен човек в провинцията.
Какво означава дензитометрията и колко често трябва да се извършва?
Проф. МБ: Дензитометрията е измерване на плътност, в случая – на костна плътност. По-точно измерване отслабването на рентгеновите лъчи при преминаването им през костта. Колкото повече калций се съдържа в костта, толкова повече отслабва рентгеновият лъч. По този начин разбираме какво е съдържанието на калций в костта и колко ще бъде здрава тя. Добре е да се измери поне веднъж костната плътност на всяка жена след 65- и на всеки мъж след 70-годишна възраст. Преди това всички, имащи рискови фактори за остеопороза – наследственост, тютюнопушене, прием на лекарства, намаляващи костната плътност, или предходни счупвания – трябва да я измерят поне веднъж. В общия случай при жените това се налага при настъпване на менопаузата. При мъжете рискът от понижаване на костната плътност се повишава след 50-годишна възраст. От тази възраст нататък трябва да се направи поне едно измерване. Ако костната плътност е нормална, следващо измерване може да се направи най-рано след 3 – 5 години, а ако е намалена или се регистрира остеопороза, вероятно трябва да се предприемат допълнителни мерки.
Заложени ли са строежът и плътността на костите и можем ли да повлияем на фамилната обремененост? Кое е най-новото в лечението на остеопорозата?
Проф. МБ: Влиянието на наследствеността е проучено донякъде при близнаци и е около 50–60 процента. При еднояйчните е по-силно, а при двуяйчните – по-слабо. Можем да повлияем чрез добро ниво на физическа активност и чрез правилно хранене или суплементация с витамин D и евентуално с калций. Универсалният съвет за превенция е да приемаме с храната или със суплементи около 1 000 мг калций дневно, около 1 000 международни единици витамин D и около 1 г белтък на 1 кг телесно тегло. Необходима ни е ежедневна физическа активност, съобразена с телесното ни тегло – от 150 до 250 минути седмично. Изисква се интензивна активност, не обикаляне между печката и масата или между бюрата в работата, а такава, при която ще се изпотим – 4 пъти седмично по 45 минути.
Най-новото в лечението на остеопорозата е един медикамент, най-силното кост-изграждащо вещество, регистрирано в Европейския съюз. Представлява антитяло, подаващо сигнал за построяване на нова кост. В България е регистрирано, но не присъства – доста е скъпо, месечното лечение с него струва 500 – 600 евро.
Д-р Асьов, какво представлява заболяването затлъстяване и от какво най-често се причинява?
Д-р ЯА: Затлъстяването е признато за заболяване от доста години от всички уважавани международни здравни институции, включително Световната здравната организация. То е включено с код в Международната класификация на болестите и по характеристика е хронично прогресиращо заболяване с множество здравни рискове.
Дължи се на сложен комплекс от фактори на средата – обездвижване и лош начин на хранене – и на генетична предиспозиция. Според съвременните схващания до 70 процента от лицата със затлъстяване имат генетичен терен, заради който се развива заболяването.
Бързо нарастващата му честота (в последните 100 години тя се е утроила) ни кара да предполагаме, че при болшинството пациенти гените не са основната причина. Те обаче до голяма степен допринасят за развитието му.
Кои са най-опасните усложнения и болести, които причинява затлъстяването?
Д-р ЯА: Затлъстяването съвсем не е само козметичен дефект или неудобство на пациента в ежедневието, напр. да му е трудно да си намери подходящ размер дрехи или да му е неудобно да се качи на самолет. Това е заболяване, свързано с множество здравни рискове. Със затлъстяването се свързват над 200 заболявания. Ще спомена някои от тях: захарен диабет, сърдечно съдови, жлъчно-чернодробни, няколко вида злокачествени заболявания, механични увреждания (повишен риск от артрозна болест). С други думи това е прогресиращо заболяване, което в крайна сметка води до повишена болестност и не на последно място – до повишена смъртност. Колкото по-напреднало е заболяването, колкото по-пълни ставаме, толкова по-кратко живеем в сравнение с хората с нормално телесно тегло.
Кои са най-важните световни новости в превенцията и лечението на затлъстяването?
Д-р ЯА: Лечението на затлъстяването е сравнително сложно. Една от основните причини за това е, че то е ново заболяване за човечеството. Като човешки вид ние харесваме мастната си тъкан. В праисторически времена благодарение на нея организмът ни е оцелявал по-дълго в условията на глад. И обратно – организмът ни разполага с множество механизми за самосъхранение, целящи да възвърнат загубата на телесно тегло. Това е причината при много пациенти по чисто физиологични механизми да се проявява ефектът йо-йо.
Нещо повече, центърът на глада се намира в зона от мозъка, която трудно би могла да бъде контролирана волево. Това затруднява допълнително лечението на заболяването.
В комплекса от мерки, които използваме за лечение на затлъстяването, има три основни стъпала. Първото е промяна в режима на хранене и повишаване на физическата активност. Следва медикаментозно лечение. Третото или върхът на пирамидата е бариатричната и метаболитна хирургия за намаляване на теглото. Една от най-големите новости в лечението на затлъстяването е медикаментозното му лечение. На хоризонта се появяват изключително модерни, иновативни молекули с дълъг период на действие, почти толкова, а вероятно и по-ефективни от операцията за намаляване на теглото. На настоящия етап в ежедневната клинична практика все още не можем да боравим с тях, но съвременните публикации и тенденциите в международните форуми ме убеждават, че това ще се превърне в един от най-модерните и ефективни методи за понижаване на телесното тегло.
Ако въздържанието е част от лечението и превенцията на затлъстяването, коя зависимост е по трудна за отстраняване: към определени храни или субстанции или към прием на прекомерни количества храна (преяждане)?
Д-р ЯА: Двете зависимости са еднакво важни. От една страна хранително-вкусовата индустрия се променя като храната става все по-вкусна и все по-калорична, респ. прави контрола на апетита все по-труден. От друга – при пациентите със свръхтегло често наблюдаваме разширяване на обема на стомаха, което, разбира се, създава допълнителни трудности, когато те трябва да спазват режим, свързан с дефицит на калории или по-малък ежедневен прием на храна. Чувството на глад, съответно на ситост, е един от основните крайъгълни камъни в поведенческото лечение на затлъстяването.
Кои начини на хранене и двигателна активност бихте утвърдили и кои митове за такива бихте искали да развенчаете?
Д-р ЯА: Мит е, че пациентите с наднормено тегло трябва да гладуват, за да отслабнат. Точно обратното: това, което трябва да търсят, е чувството на ситост и то с по-ниско калорични и по-обемни храни като зеленчуци, супи и други, които набъбват в стомаха.
От този пълен стомах, парадоксално, се оказва, че се отделят хормони на слабеенето, които ние използваме в съвременното медикаментозно лечение на този проблем.
Що се отнася до храненето, има много митове, море от информация в интернет, немалка част от която просто не е вярна. За съжаление в съвременните препоръки за лечение на затлъстяването липсва конкретика и от там се ражда голямо количество спекула в социалните мрежи, от немедицински специалисти, препоръчващи различни режими на хранене. Храненето трябва да бъде балансирано – да включва добро съотношение на белтъчини, мазнини и въглехидрати и в никакъв случай да не се ограничава крайно някой от тези основни групи нутриенти. Хранителният режим трябва да бъде изготвен от лекар – квалифициран специалист по хранене и диететика – с добро разбиране на всички аспекти на човешката физиология.
Мит е и че физическата активност трябва да се идентифицира с броя крачки. Много често в клиничната си практика срещам млади, например 20-годишни пациенти, убедени, че 10 000 крачки дневно са добро ниво на ежедневна физическа активност. Да се върнем в реалността: на 20 години трябва да се движим много повече, да полагаме много повече грижи за мускулите си и за ставите си, отколкото на 85, когато мобилността би била нарушена по разнообразни причини. Би било чудесно, ако на 85 години правим 10 000 крачки на ден, но на 20 трябва да правим много повече, ако искаме да сме здрави.
Какво представлява диабетът и защо е социално значимо заболяване?
Проф. МБ: Диабетът е хронично метаболитно заболяване, което се характеризира с дисгликемия – хронично повишени нива на кръвната захар и последващи от това съдови усложнения на малките и големите съдове. Социално значимо заболяване е отново поради факта, че има все повече хора на възраст, на която могат да развият втори тип захарен диабет. Другите фактори за възникването му са прехранване, недостатъчна физическа активност и затлъстяване.
Кои са новостите при лечението му и как бихме могли да го предотвратим?
Проф. МБ: Някои новости навлизат в клиничната практика, а някои се изпробват. Новостите включват генериране на молекули, способни да атакуват 2, 3, дори 4 ключови пътя за възникването на диабет. Такава е например комбинацията от лекарства, атакуващи глюкагоно-подобния пептид GLP 1, стомашния глюкозозависим пептид или GIP амилин (продукт на панкреаса, имащ отношение към инсулиновата резистентност), и глюкагона, който също се произвежда от панкреаса, но в много отношения е антагонист на инсулина. В бъдеще ще се разчита на това неинсулиново лечение на захарен диабет, тип 2. При тип 1 се правят различни опити за изработване на ваксини, които да спрат автоимунния процес във фазата преди панкреасът да е разрушен в голяма степен, и се създават алгоритми, които да превърнат инсулиновата помпа в изкуствен панкреас.
Коя е най-тревожната болест на щитовидната жлеза и как можем да я предотвратим?
Д-р ЯА: Щитовидните заболявания са сравнително чести, а най-честите от тях са новообразуванията на жлезата – т.нар. възли. Дългосрочните рискове при проблеми с функцията на щитовидната жлеза се свързват най-вече със сърдечно-съдовата система. При дефицит на щитовидни хормони се създава риск от влошаване мастния профил. Излишъкът на щитовидни хормони пък създава повишен риск от промени в ритъма на сърцето.
По отношение на превенцията не мога да бъда конкретен. Едно от малкото неща, които бихме могли да направим, за да предотвратим развитието на щитовидни заболявания, е оптималният прием на йод или йодсъдържащи храни като орехи или морски риби. Както прекалено ниският, така и прекалено високият им прием могат да доведат до такива заболявания при предразположени индивиди.
За влиянието на всички останали фактори на средата в ежедневието ни по-скоро има неубедителни данни. Аз съм лекар, а медицина се базира на доказателства. Ето защо не бих могъл да препоръчам един или друг немедицински подход за превенцията на щитовидните заболявания.
Какво представлява болестта на Хашимото?
Проф. МБ: Това е автоимунен тиреоидит, много често срещано (при 10 – 15 процента от жените) автоимунно органоспецифично заболяване, при което имунната система разпознава тиреоглобулина и ензима, синтезиращ тиреоидните хормони, като чужди и изработва антитела срещу тях. По този начин дейността на щитовидната жлеза се влошава и постепенно тя се разрушава. Плашещото име на болестта принадлежи на японец, патолог, специализирал в Европа. Оглеждайки микроскопски препарати от оперирани щитовидни жлези, той открил, че при много случаи на оперирани възли се открива навлизане на лимфоцити в щитовидната тъкан. Той дава първото наименование на болестта – струма лимфоматоза или гуша, в която преобладават лимфоцитите.
Не лекуваме самата болест, която, повтарям, е автоимунна и органоспецифична. Не е известен сигурен метод за спиране на автоимунната реакция. Лекуваме последиците. В 50 процента от случаите не се налага предприемане на каквото и да било, защото функцията на щитовидната жлеза е нормална. Ако тя намалее, заместваме с левотироксин. Обратният случай е редкият хипертиреодизъм, който обичайно лекуваме с тиреостатици.
Проф. Боянов, Вие сте магистър по обществено здравеопазване. Каква е ролята на публичното здраве за превенцията и лечението на ендокринните заболявания?
Проф. МБ: Този въпрос е теоретичен. Има специалисти, които се занимават именно с обществено здраве и превенция на честите заболявания. Те трябва да са различни от клиничните лекари, които, работейки всеки ден с определени болести, са склонни да преекспонират значението и важността им.
Кое от постиженията на ендокринологията бихте нарекли революционно и с най-голямо значение за подобряване качеството на живот на хората?
Проф. МБ: Такива са сензорите за постоянно измерване на глюкозата. Те дават възможност на пациента да знае нивото на кръвната си захар във всеки един момент. Преди правехме 4 до 6 убождания дневно за измерване на това ниво, а със сензорите можем да го измерваме на всеки 5 минути. Сензорът го прави автоматично. При мореплаването през 17-ти и 18-ти век в най-добрия случай за установяване на местоположението са били налице секстант и часовник, заедно с отчитане на вятъра, скоростта и др., а днес разполагаме с радарни устройства или GPS-апарати. Добрият глюкозен сензор е GPS-ът при това заболяване. Иначе се движите „в мъгла и по ориентири“.
По отношение на болестите и превенцията им в човешкия свят има ли нещо над медицината?
Проф. МБ: Във философски план нека да го наречем съдба, Бог, някакви други сили. Не знам, но със сигурност медицината не е всесилна.
Д-р НК: Все още не съм била свидетел на подобно нещо.
Кое от пожеланията, отправени към Вас за професионалния Ви празник, се надявате най-много да се осъществи?
Проф. МБ: Най-важното е да съм физически и психически здрав и да не губя желанието си да помагам на хората.
Д-р ЯА: Получавам много пожелания по случай професионалния си празник и вярвам, че всяко от тях идва от сърцето на доволен пациент. Това ме мотивира да продължа това, което правя. Не мога да определя кое е по-добро от другите. Искрено съм благодарен за всяка изречена или написана добра дума, за всеки жест от пациент, за който съм се погрижил.
Д-р НК: Да развия потенциала си в името на пациентите и да запазя принципите си.
