Освен себеотрицание специалността изисква много труд, отдаденост и високо ниво на хуманност, защото ние не забравяме, че зад всеки препарат стои човек
Днес е Световния ден на здравето и професионален празник на всички медицински специалисти.
На този ден изразяваме признателност и уважение към тези, които спасяват живота и подобряват здравето ни. Към тези, които често знаят за нас повече, отколкото ние самите знаем за себе си, и носят отговорността за нашата участ в ума и в сърцата си.
Има лекари, с които не винаги се срещаме, но които определят диагнозата и съдбата ни чрез изследване на тъкани, отстранени при операции или взети за морфологична, включително предоперативна диагностика. Такива са специалистите по обща и клинична патология.
Разговорът ни с с патолога д-р Александрина Влахова и със специализантите д-р Димитринка Кисова и д-р Вероника Марянова от Клиниката по обща и клинична патология на Александровска болница ще Ви запознае с ролята на патологията в съвременната медицина, предизвикателствата пред професията и бъдещето ѝ в България.
Много хора не знаят с какво се занимава един патоанатом. Как бихте обяснили на широката публика каква е вашата роля в медицината?
Д-р Вл.: Патологията изучава болестите на базата на структурни промени в тъканите и клетките, експресията на различни белтъци, наличието на които можем да докажем чрез имунохистохимия; търсим чрез ин ситу (на място, от лат. in situ, бел. авт.) хибридизация различни промени на ниво ДНК или РНК. Поставяме относително точна морфологична диагноза на пациентите, но можем да определим също важни прогностични фактори и терапевтични таргети. Повечето ни пациенти са живи. Изследваме тъкани, отстранени по време на оперативно лечение или насочено, за предоперативна диагностика, както и болестни процеси, нуждаещи се от морфологична диагноза и проследяване на терапевтичното повлияване.
Правим аутопсии на починали в болницата пациенти с цел да се подобри диагностично-лечебният процес, да се дефинират ясно основното, съпътстващите заболявания, усложненията им и как те са еволюирали и довели до фатален край.
За разлика от съдебните лекари, занимаващи се с проблеми, свързани с насилието, ние изучаваме болестите и болестните процеси при пациентите. Това може да има съществено значение и за техните родственици, особено при инфекциозни и наследствено дефинирани нозологии.
Какви са възможностите на съвременната патология?
Д-р Вл.: Много големи. Някои заболявания, например онкологични, стартират с оперативно лечение, други започват с химиотерапия. Това зависи не само от стадия на заболяването, но и от биопсичния резултат. При изследване на туморни тъкани с определени методи можем да кажем на каква терапия би отговорил пациентът. Съвременната, прецизирана медицина е базирана до голяма степен на изследвания, проведени в патологични лаборатории.
Доколко е вярно, че окончателната диагноза минава през Вашата лаборатория?
Д-р Вл.: Прецизирането на диагнозата не е математика. Както всички медицински специалности, патологията е наука, изкуство. Най-точната диагноза може да се постигне именно чрез нейните съвременни методи. Тя вече не е само патоанатомия, както стана ясно. Включва и съвременни методи като имунохистохимия и молекулярна патология. Възможностите за точна диагноза са много по-големи.
Когато се говори за окончателна диагноза, обикновено се има предвид диагнозата, която поставяме при извършване на аутопсия на пациенти, починали в болница, но сега те не са толкова чести. Работим предимно биопсии от живи пациенти.
Смятате ли, че това липсва в съвременната медицина? Преди години е било широко застъпено.
Д-р Вл.: Медицината се разви силно от времето, когато аз бях специализант до сега. Възможностите на образната диагностика са много по-различни и много често тяхната диагностика по отношение на стадирането и диференциалната диагноза значително подпомага, а понякога е и категорична в поставянето на диагноза. Така значението на аутопсията би трябвало да намалее. Тя, разбира се, ще запази своето място при нови заболявания и когато имаме ново разбиране за заболяванията. В Европа някои пациенти даряват трупа си за изучаване на редки заболявания, за да може чрез изследване на тъканите им науката да помага на живите.
Как Вашите изследвания определят курса на лечение?
Д-р Вл.: Ние се включваме на много места в диагностично-лечебния процес. За да бъде устойчива и максимално сигурна една диагноза, добре е да има съвпадение между клинична находка, образна диагностика и това, което се открива при биопсията.
Участваме в контролирането на ефекта от провежданото лечение чрез повторни биопсии или при онкологични заболявания, при които се търси пълен или частичен отговор на терапията. При някои заболявания съвременната терапия води и до пълен терапевтичен отговор, което е голям успех на медицината. Съхранението на първоначалната биопсия става от много голямо значение.
Ние гледаме на тъканта като на нещо безкрайно ценно, което трябва да се използва целенасочено и правилно, за да може изследването да даде максимално полезна информация, още повече че постоянно се откриват нови таргети за терапия.
Какви специфични методи на изследване прилагате?
Д-р Вл.: При карцином на гърда например освен рутинната диагностика с хематоксилин/еозин, се прави и имунохистохимия за определение на рецепторен статус, който включва естроген и прогестерон за хормонална терапия, HER2 за таргетна терапия; за имунотерапия при пациенти с метастатично заболяване се изследва PDL1. Може да се изследва тъканта за наличие на соматични мутации, което също има отношение към избора на медикаменти и проследяването на състоянието на пациента.
Възможно ли е да поставите грешна диагноза? Mедицината не е точна наука все пак.
Д-р Вл.: Зависи от това, дали тъканта е обработена правилно и докъде стигат възможностите ви. Да, медицината не е точна наука. Големи затруднения възникват от това, че някои тъкани не са еднородни и в зависимост от това, коя част от тъканта се изследва, може да се стигне до разминаване на резултатите.
Много от нашите резултати не са черно-бели. Спектърът на сивата зона съществува, но медицината се развива. На този етап мисля, че всички необходими изследвания е възможно да бъдат направени у нас и това е в интерес на пациента.
Вие работите със свят, невидим с невъоръжено око. Какъв е той?
Д-р Вл.: В рутинната ни работа при гледане под микроскоп анализираме тъкани в тънки срезове от по 3 – 4 микрона, оцветени с хематоксилин/еозин, където основните цветове са розово и виолетово. Така че много често можем да виждаме живота в розово.
Възможно ли е по тъканта на един човек да направите предположения какъв живот води той?
Д-р Вл.: Ние се сблъскваме с болестните промени и последствията, т. е. акцентът не е върху това, какъв живот е водил човекът.
Какво е значението на новите технологии във Вашата специалност? Например AI.
Д-р К.: Темата е актуална. Той се използва, развива се, но за една допълваща, помощна диагностика. Дали той ще ни вземе хляба? Абсолютно не. Но много ми хареса изказване, на което попаднах наскоро: „AI няма да измести патологията, но патолозите, които използват AI, ще изместят патолозите, които не го използват“. Защото той спомага за по-голяма точност и обективност. Това е едно оръжие, с което можем да боравим, за да постигнем целта, но в никакъв случай то не може да носи нашата юридическа, морална и професионална отговорност по отношение на поставянето на диагноза.
Какво е нивото на молекулярна диагностика в България?
Д-р Вл.: За повечето онкологични заболявания може да се направи молекулярна диагностика в България, която за сега не е финансирана от Здравната каса. Така е и с останалата дейност в областта на патологията. Тя е прикачена към клиничните пътеки. Ние фигурираме предимно в хирургични такива, тъй като материалът, който получаваме, се изпраща от хирургията. Отговорът, който даваме, обаче трябва да служи на онколозите.
За щастие, за някои чести злокачествени заболявания като рак на белия дроб голяма част от необходимия набор от биомаркерна диагностика се поема от фармацевтични фирми, което дава възможност за достъп на пациентите, но за някои локализации и изследвания пациентът трябва сам да заплати.
Здравната каса трябва да поеме своята отговорност към населението и към онкологично болните пациенти, за да се осигури чрез съвременните методи точна диагноза, при необходимост – и биомаркерна диагностика.
Какво представлява дигиталната патология и прилага ли се в България?
Д-р К.: Най-общо казано, под дигитална патология визираме така наречения whole slide imaging, т. е. когато целият слайд се сканира дигитално със специален, изработен за тази цел скенер, който, разбира се, се оборудва с необходимата оптика и се получава абсолютно дигитализиран образ на монитор. Цялото стъкло, информацията, която носи, може да се гледа в много по-големи детайли като файл и като информация, която се носи на компютър. Точно тази информация е много ценна. Ползите са огромни. Дори само ако целта е нейното съхранение. По този начин информацията може да се архивира в облачни или сървърни системи, което осигурява при необходимост достъп до нея в продължение на много години. Този начин дава възможност много по-лесно да се изважда информацията, за да се борави с нея. Много по-лесно може да се извършват консултации с други специалисти, дори извън страната. Понастоящем ние правим това физически.
Разбира се, обучителните възможности на дигитализацията са безспорни. Както вече казах, AI не е за подценяване с възможността за предоставяне върху този дигитален образ на допълнителни анализаторни програми, с които образните диагностици употребяват от известно време, тъй като техният образ е първично дигитален, получава се върху монитор, компютри, дискове и т. н. Сега ние имаме възможност да наваксаме, което може да ни помогне в обективизирането на нашата преценка.
Какви предразсъдъци се свързват с патоанатомията?
Д-р К.: (През смях) Наричат ни моргаджии.
Доколко е привлекателна патологията за младите медици?
Д-р К.: За нас тук – определено е привелекателна. Но ние не сме представителна извадка. За себе си мога да кажа, че още в трети курс, по време на основния курс по обща патология с микроскопски слайдове, у мен се зароди тази идея. Много ми харесваше да гледам под микроскоп и да научавам за заболяванията, за целия им механизъм, за изявата им върху клетките и тъканите, след което да виждам това с очите си и да го имплементирам в доказателството. Харесваше ми обективизирането на промените, изучаването на механизма им на възникване и резултата им върху клетката и целия организъм.
Много ми допадна идеята, че със своите знания човек може да допринася за диагностиката и доброто на пациента, дори без да общува с него.
Д-р М.: Привлече ме това, че обхваща всички аспекти на медицината. Работата е сложна и комплексна – включва не само гледане на препарати под микроскоп, а и самото приготвяне на тъканите. Лекарят трябва да прецени в коя част от тъканта ще се види патологията. Предизвикателството е голямо.
Какво сте жертвали за професията си?
Д-р К.: Патологията не изисква, както някои сфери на клиничната медицина, нощни или съботно-неделни дежурства. По-голямата част от работата ни не изисква спешност. Изключение правят, разбира се, случаите на гефрирно изследване, при което по време на оперативна намеса се налага спешно да изследваме материал, за да помогнем по някакъв начин на хирургията в съответния момент. Така че от тази гледна точка сме пощадени, но умората от умствения труд, напрежението и отговорността са огромни.
В медицината винаги трябва да жертваш нещо, за да постигнеш друго. Но може би с всяко нещо в живота е така.
Д-р Вл.: Жертвала съм много неща. Още с избора да станем лекари сме приели да правим жертви. Жертваме най-вече свободното си време. Не сме толкова пълноценни спрямо близките си, към децата си.
Д-р К.: Дори да не жертваш съня си в буквалният смисъл, жертваш го, обмисляйки диагнози, които постоянно се въртят в главата ти; понякога изпитваш непрекъснати колебания. Така че го жертваме въпреки всичко.
Д-р Вл.: Някои случаи налагат много широка литературна справка и много изследвания.
Работата ни продължава и след приключване на работното ни време. Понякога поставянето на диагнозата, което не се вижда нито от пациента, нито от хирурга, е сериозен, емоционален взрив и не можеш да се успокоиш, за да се концентрираш. Патологията предполага да си спокоен, да анализираш внимателно… Но злокачествени заболявания при млади хора ме изкарват извън равновесие. Трудно е.
Какви са Вашите прогнози за развитието на специалността? Какво би могло да привлече в нея повече свежа сила, повече млади хора, които да поемат това развитие?
Д-р К.: Патологията не е много привлекателна в световен план.
Д-р Вл.: Ограничена е откъм кадри. Патолози се търсят навсякъде. Най-вероятно това се дължи на голямата отговорност при поставяне на диагнозите.
Д-р М.: Изборът на специалност се определя от много фактори. Много колеги се ориентират още от втори, трети или четвърти курс. Масово се насочват към клинични специалности с доста по-голям контакт с пациентите.
Какво е значението на Вашата комуникация с останалите специалисти при поставянето на диагноза?
Д-р К.: Ние приветстваме добрата комуникация между отделните звена. Поставянето на диагноза е комплексен процес, включващ отлична комуникация между всички ангажирани специалисти, включително патолози. Ние сме там, за да поставим диагноза, докато хората са живи. По отношение на прецизната диагностика имаме какво да предложим – както на пациентите, така и на колегите, за да могат те да изберат и да проведат най-подходящото, най-точното и най-щадящото лечение за тях.
Д-р Вл.: Късмет е, че в Александровска болница се радваме на традиционно добри комуникации с клиниките, което е изключително важно, защото работата ни е екипна. В нашата болница се спазват правилата за индивидуален подход и правилно лечение за съответния пациент. Това е много важно.
Например определянето на резекционни линии в областта на лицево-челюстната хирургия, е изключително сложно. Много често работим в екип, за да можем максимално точно да определим отстоянието на тумора, както и дали пациентът има необходимост от последваща терапия, повторна операция или лъчетерапия.
На достатъчно високо световно ниво ли са технологичните средства, които използва патологията в България?
Д-р Вл.: Доскоро не бяха, но сега на рутинно ниво сме оборудвани добре, благодарение на усилията както на Александровска болница, така и на Медицински университет – София. Съвременната техника в патологията е доста скъпа и това предполага сериозни инвестиции за дейност, която не се финансира. С финансовия въпрос е свързан и ниският процент колеги, избиращи да специализират патология. Радваме се на интереса от страна на младите колеги към клиниката ни, влизащи саможертвено в патологията, вдъхновени и отдадени на науката и на практиката.
Освен лекари, какви други специалисти работят в патологията?
Д-р Вл.: В патологията работят медицински лаборанти, които са неизменна част от дейността ни.
Д-р К.: За да достигнем до диагноза, трябва да я видим в качеството ѝ на добре обработен материал и качествен хистологичен препарат. Това зависи изцяло от хистологичните лаборанти. Хистологичната лабораторна дейност също не е много атрактивна сфера, поради което страдаме от голям дефицит на лаборантски състав. Не само заради финансовите проблеми, а и заради предизвикателството да се научиш да работиш съвършено.
Д-р Вл.: Изработката на един хубав препарат, който да можем да поставим под микроскопа, за да стигнем до вярната диагноза, е изцяло ръчна. Това е ювелирна дейност, която лаборантите трябва да извършат. Те също така трябва да са наясно с всички процеси, през които преминава тъканта, за да се стигне до този препарат.
Повторение няма. Не е като в клиничната лаборатория, в която можем повторно да вземем кръв от пациента. Ако нашият материал е компрометиран, говорим за пълен провал.
Това е бутикова работа, включваща отговорност и перфектна сръчност на ръцете.
Нашите лаборанти трябва да работят и с доста апарати, които не заместват техния труд, а просто осигуряват устойчивост и качество на препаратите. При всяка стъпка от изследването се използва различна апаратура.
За сметка на другите лаборантски специалности обаче тази не е добре застъпена в образованието им и е много по-ниско платена.
Д-р К.: Клиники с частно финансиране им предлагат много по-добри условия на труд. Ние няма с какво да ги спечелим – предлагаме им трудна и отговорна работа за по-ниско заплащане.
Д-р Вл.: Освен себеотрицание специалността изисква много труд, отдаденост и високо ниво на хуманност, защото ние не забравяме, че зад всеки препарат стои човек.
Д-р К.: И много знания. Защото в крайна сметка човек вижда това, което знае.
Д-р М.: Запознавайки се с всички аспекти на патологията, освен че всичко ми е много интересно, съм готова да жертвам съня си изцяло, само и само да мога да бъда в помощ на пациентите.
Какво послание бихте искали да отправите към широката българска общественост?
Най-вече да вярват в традиционната медицина, защото съвременната е базирана на доказателства. Да посещават профилактичните прегледи, а, надяваме се, и скоро да участват в скринингови програми за ранна диагностика на онкологични заболявания.
А какво пожелание ще отптравите към колегите си по случай професионалния Ви празник?
Д-р М.: Пожелавам на всеки да вярва в избора си, да избира това, което го вдъхновява и го кара да бъде по-любопитен към медицината и живота като цяло. Давайте най-доброто от себе си, но и не забравяйте, че не сте вечни.
Д-р К.: Да не губим способността си да виждаме отвъд видимото – с разум, знание и сърце. Да пазим любопитството си, отговорността си и уважението към живота, който стои зад всяка диагноза.
Д-р Вл.: Честит празник, колеги! Бъдете здрави, силни и отдадени в професията, за да дарявате надежда, здраве и живот!
