Getting your Trinity Audio player ready...
|
Човек в мозъчна смърт е юридически мъртъв, но дали той може да е биологично жив, все още е под въпрос
В книгата си „Заблудата мозъчна смърт“ д-р Хайди Клесиг разказва за събития от 1989 г., когато е била анестезиолог в болница. Един ден лекуващият анестезиолог ѝ казал да подготви донор в мозъчна смърт за операция по отстраняване на органи. При прегледа на пациента д-р Клесиг с изненада установила, че мъжът изглежда точно като всеки друг тежко болен, жив пациент и всъщност е по-добре от повечето.
„Беше топъл, сърцето му биеше, а мониторите показваха стабилни жизнени показатели“, пише д-р Клесиг. „Въпреки това той покриваше всички критерии за мозъчна смърт и неврологът го обяви за „мъртъв“.
Ръководещият анестезиолог на д-р Клесиг я попитал, каква упойка ще даде на донора за операцията.
Нейният отговор бил: парализиращ агент, за да не може донорът да се движи по време на операцията, както и фентанил, за да се притъпи реакцията на тялото към болка.
Анестезиологът я погледнал и попитал: „А ще дадете ли нещо за блокиране на съзнанието?“.
Д-р Клесиг била шокирана. Блокерите на съзнанието се дават на пациентите, за да се гарантира, че не са будни и в съзнание по време на операция.
Образованието ѝ казвало, че пациентите в мозъчна смърт не би трябвало да са в съзнание; като се изключи, че имат биологически активно тяло, съзнанието им си е заминало.
„Погледнах го и си казах: „Защо да го правя? Не е ли мъртъв?“
Лекуващият анестезиолог я погледнал и попитал: „Защо не му дадете нещо, което да блокира съзнанието – за всеки случай“.
„Всеки път, когато си спомням лицето му, стомаха ми се свива“, казва д-р Клесиг пред The Epoch Times. „Спомням си как ме гледаше над маската си… Ситуацията беше много объркваща.“
„Направих каквото ми каза и съм много благодарна [че го направих]“.
Смърт ли е мозъчната смърт?
След като човек изпадне в мозъчна смърт, той става юридически мъртъв, но тялото му технически все още е живо.
Определението за мозъчна смърт, известна също като смърт по неврологични критерии, е когато човек изпадне в трайна кома, загуби съзнанието си и рефлексите на мозъчния ствол и не може да диша без стимул или подпомагане.
Въпреки това сърцето на човека може да бие, органите му да функционират и той да се бори с инфекции, да расте и дори да износи бебе до термина.
Въпреки че може да не проявява признаци на съзнание, някои области на мозъка все още могат да работят. При около 50% от пациентите в мозъчна смърт се запазва активността на хипоталамуса, който координира ендокринната система на организма и регулира телесната температура.
Всичко това обаче спира, ако пациентът бъде изключен от животоподдържащите системи.
Поради тази причина лекарите горещо спорят дали мозъчната смърт всъщност е наистина смърт.
Д-р Джеймс Бърнат, невролог и почетен професор в Медицинското училище „Дартмут Гейзел“, казва пред The Epoch Times, че хората в мозъчна смърт са мъртви, защото тялото им „вече не функционира като цялостен организъм“. Без технологията на тези животоподдържащи апарати тези хора щяха да са мъртви, казва той.
От друга страна, рентгенологът д-р Джоузеф Ебъл и бившият академичен хематопатолог д-р Дойен Нгуен пишат в статия, че машините могат само да поддържат живота, но не и да го създават – както един мъртвец не би могъл да диша, въпреки че е на апарат за изкуствено дишане.
Друга тема, свързана с мозъчната смърт, е дали пациентът все още може да чувства.
Сред европейските анестезиолози се води дебат дали на донорите на органи в мозъчна смърт трябва да се дават блокиращи съзнанието медикаменти по време на вземането на органи.
Някои твърдят, че това трябва да се прави в случай, че пациентите изпитват болка. Други не са съгласни с това. Изненадващо, позицията на анестезиолозите „не се основава на твърдението, че пациентите са неспособни да изпитват болка“, а вместо това е от загриженост, че обществеността може да има съмнения относно диагнозата мозъчна смърт, пишат биоетиците д-р Робърт Труог и Франклин Милър (който има докторска степен по философия) в книгата си „Смърт, умиране и трансплантация на органи“.
Д-р Роналд Дворкин, научен сътрудник и анестезиолог, пише в статия, посветена на осигуряването на органи, че е избрал да дава медикаменти за блокиране на съзнанието, защото е смятал, че пациентът му „може все още да е „малко жив“, каквото и да означава това“.
Милър, който е и преподавател по медицинска етика в Медицинския колеж „Уейл Корнел“, заявява, че етикетът „мозъчна смърт“ е подвеждащ. Той и д-р Труог, професор по анестезиология и почетен директор на Центъра по биоетика към Харвардското медицинско училище, са на мнение, че хората в мозъчна смърт са живи, но вероятно няма да възвърнат съзнание и да се възстановят.
Някои твърдят, че пациентите в мозъчна смърт всъщност могат да се възстановят, като при известния случай с Джахи Макмат, 13-годишно момиче, което е обявено за изпаднало в мозъчна смърт на 12 декември 2013 г. Майка ѝ се противопоставя на диагнозата „мозъчна смърт“ и държи Джахи на животоподдържащи устройства в продължение на 4 години и половина. Въпреки че Джахи не е можела да говори и никога не идвала в пълно съзнание, двама невролози свидетелстват, че през последните дни тя е била в „минимално съзнателно състояние“.
Джахи се придвижваше според инструкциите, свидетелстват медицинските сестри и лекарите. По-късно електроенцефалограма (ЕЕГ) открива сигнали за мозъчни вълни.
Човек в мозъчна смърт не би трябвало да има никаква ЕЕГ активност.
„Джахи Макмат е най-добрият пример за човек, който е „правилно“ диагностициран като изпаднал в мозъчна смърт и за когото впоследствие е доказано, че е възстановил мозъчните си функции“, казва д-р Клесиг. Момичето безспорно е било диагностицирано като изпаднало в мозъчна смърт според тогавашните насоки и би било диагностицирано като такова и според новите насоки, добавя тя.
Как се установява мозъчната смърт?
Според най-новите насоки за оценка на мозъчната смърт, публикувани от Американската академия по неврология (AAN) през 2023 г., мозъчната смърт се определя чрез оценка на състоянието на мозъка при преглед.
Преди да се извърши оценката за мозъчна смърт, трябва да се направи невроизображение, за да се гарантира, че има увреждане на мозъка.
„Ако видите нормална компютърна томография или нормален ядрено-магнитен резонанс, тогава трябва да сте много, много внимателни и да сте наясно, че може да се стигне до фалшиво положителна ситуация“, казва пред The Epoch Times д-р Панайотис Варелас, един от съавторите на насоките на AAN от 2010 г. и ръководител на Катедрата по неврология в Медицинския колеж в Олбъни.
След като мозъчната травма е потвърдена, двама лекари извършват оценка за мозъчна смърт. Пациентът се тества два пъти за реакция на болкови стимули и рефлекси на мозъчния ствол, като между всеки тест има 24-часов интервал.
Ако и двата пъти тестът е положителен, лекарите провеждат тест за апнея – считан за най-убедителния, за да проверят дали лицето е загубило рефлексите си за дишане. При децата се правят два теста за апнея, по един след всяка оценка за мозъчна смърт.
По време на теста за апнея пациентът се изключва от апарата за изкуствено дишане за 10 минути. В дихателните пътища се вкарва тръба с чист кислород. Ако пациентът не диша самостоятелно, той се счита за мозъчно мъртъв.
Тестът за апнея е свързан с няколко риска. Например при хората с респираторна недостатъчност могат да настъпят усложнения, включително тежка хипотония, хипоксия и сърдечна аритмия.
При пациент, чийто мозък вече е увреден, тестът за апнея може да влоши състоянието му или да причини допълнителни увреждания, казва пред The Epoch Times д-р Пол Бърн, смятан за пионер в неонатологията и участвал в лечението на новородени в предполагаема мозъчна смърт.
Влошеното състояние може да допринесе за диагноза „мозъчна смърт“ при лица, които всъщност може да са на път да се възстановят.
Погрешна диагноза може да възникне и по време на оценката за мозъчна смърт.
Пример за това е Зак Дънлап. През ноември 2007 г. той претърпял пътнотранспортно произшествие и в болницата бил обявен за изпаднал в мозъчна смърт.
Зак Дънлап разказва пред The Epoch Times, че е дошъл в съзнание в болницата, след като е била обявена мозъчната му смърт, а приятелите и семейството му се били сбогували с него.
Опитал се да крещи и да се движи, но нищо не се случило. Тъй като той бил записан като потенциален донор, скоро му било назначено вземане на органи.
Семейството се молело за г-н Дънлап в болницата. Братовчедката на г-н Дънлап, която е медицинска сестра, не вярвала, че е дошло неговото време.
Братовчедката му направила допълнителни тестове. Когато го натиснала под нокътя на палеца, г-н Дънлап дръпнал ръката си към другата страна на тялото. Това движение отменило диагнозата. След още няколко дни г-н Дънлап започнал да диша самостоятелно. Той бил изписан един месец по-късно.
Д-р Варелас, който прегледал медийните съобщения за г-н Дънлап, каза пред The Epoch Times, че резултатите на г-н Дънлап изглеждали толкова добри, че подозира, че по време на оценката може да са били пропуснати някои стъпки. Ако лекарите имаха достатъчно опит в оценяването на мозъчната смърт и старателно следваха насоките на AAN, нямаше да се стигне до фалшиво положителни резултати, каза д-р Варелас.
Д-р Бернат казва, че тестът, който често се извършва неправилно, е тестът за апнея.
През 2010 г. невролози провеждат преглед за AAN, за да оценят всички случаи на възстановяване от мозъчна смърт при възрастни между 1996 и 2009 г. Те установяват, че „няма публикувани съобщения за възстановяване“ от мозъчна смърт, ако пациентите са били диагностицирани правилно, използвайки тогавашните критерии за диагностика. Случаят на г-н Дънлап не е оценен.
За да се усложнят нещата още повече, има няколко състояния, които могат да имитират мозъчна смърт. Те трябва да бъдат изключени, преди да се започне оценка за мозъчна смърт.
Състояния на измамна смърт
Авторите на насоките на AAN от 2023 г. съветват преди оценка за мозъчна смърт да бъдат отхвърлени всички изброени по-долу състояния, включително:
– Хипотермия (ниска телесна температура)
– Автоимунни заболявания на нервната система
– Предозиране на лекарства или наркотици
– Отравяне
Терапевтичната хипотермия, лечение, което понижава телесната температура, обикновено се използва при пациенти, които са били реанимирани след сърдечен удар. Прилагат се охлаждащи устройства, които помагат на тялото и мозъка да се възстановят и излекуват. Въпреки това на пациентите с хипотермия може да отнеме до една седмица, за да дойдат в съзнание.
Автоимунни заболявания като синдрома на Гилен-Баре, който поразява нервната система, също могат да навредят на рефлексите и съзнанието.
Д-р Мей Ким-Тенсър, доцент по клинична неврология в Keck School of Medicine към Университета на Южна Калифорния, съобщава през 2016 г. за случай, при който пациент с форма на синдрома на Гилен-Баре първоначално е диагностициран погрешно като изпаднал в мозъчна смърт.
Пациентът бил приет в болница, след като проявил тежки симптоми. В рамките на няколко дни той изпаднал в безсъзнание и не реагирал, загубил рефлексите на мозъчния ствол и се нуждаел от апарат за изкуствено дишане.
Тест за апнея не е бил проведен. Ако пациентът е бил тестван по този начин, той нямало да успее да се справи, защото щял да бъде твърде слаб, за да диша, каза д-р Ким-Тенсър.
След това пациентът бил прехвърлен в болницата на д-р Ким-Тенсър, където му били предписани лекарства за автоимунно заболяване. По-късно той възвърнал съзнанието си и някои функции на крайниците си.
Свръхдоза от опиоиди и кокаин също може да предизвика признаци на мозъчна смърт. Известно е например, че предозирането на мускулния релаксант „баклофен“ имитира мозъчна смърт.
„В насоките за определяне на мозъчна смърт се говори за това, кои са имитиращите фактори, но не и непременно за начините за тяхното изключване. Неврологът трябва да може да ги изключи с помощта на тестове“, казва д-р Ким-Тенсър.
Потенциални конфликти на интереси
„Съществува засилен интерес към [мозъчната смърт] от страна на [организациите за осигуряване на органи], общността на трансплантаторите и пациентите в списъците на чакащите за органи“, пише д-р Варелас в статия за мозъчната смърт от 2016 г.
Около 90% от всички донори на органи са хора в мозъчна смърт. Това е така, защото определението за мозъчна смърт позволява на хирурзите да набавят здрави органи, без да се позовават на „правилото за мъртъв донор“.
Според правилото за мъртвия донор, което е една етична норма, донорите на органи трябва да бъдат обявени за мъртви преди вземането на органи и вземането на органи не трябва да води до смъртта на донора.
Органи не могат да се трансплантират от хора, които са биологично мъртви, което се случва, когато сърцето на човека спре и той не може да бъде реанимиран.
„Когато сте биологично мъртви, загубата на кислород в жизненоважните органи ги кара да се разлагат толкова бързо, че не можете да ги дарите“, казва д-р Клесиг.
Въпреки това тъкани като роговица, хрущял, кост и кожа могат да бъдат получени от мъртви донори. Даряването на живи органи може да се извърши и за трансплантация на бял дроб, черен дроб или бъбрек.
Лекарите, които правят оценка за мозъчна смърт, не трябва да участват в процеса на вземане на органи.
„Опитваме се да се разграничим от процеса на донорство на органи“, казва д-р Варелас. „Според мен, ние се опитваме да спасим живота на пациента и това е целта, защото Хипократовата клетва е да не се вреди.“
Отъждествяването на мозъчната смърт със смъртта е въпрос на непрозрачност, каза г-н Милър. Въпреки това той заявява, че не смята за неетично вземането на органи, стига донорът да е добре информиран.
В Съединените щати много хора се записват за донори на органи, когато кандидатстват за шофьорска книжка, и повечето от тях предполагат, че органите им ще бъдат взети само в случай на смърт, каза д-р Клесиг.
„Те си мислят: „Ако съм приключил, може и да ми вземат органите“, каза д-р Бърн. В действителност статутът им на донори може да доведе до вземане на органи, ако изпаднат в „мозъчна смърт“, при което членовете на семейството им не могат да отменят статута на донор.
Все още загадка
Концепцията за мозъчната смърт се заражда преди повече от половин век, няколко години след успешното извършване на първата трансплантация на органи.
Вземането на органи от хора в кома започва в края на 50-те години на миналия век. Това обаче е било рядкост и не се е практикувало съгласно някакви насоки. По това време настъпва промяна в определението за смърт.
През 1959 г. френските лекари Пиер Моларе и Морис Гулон въвеждат термина „le coma dépassé“, което означава „отвъд кома“ или „необратима кома“, като състояние, което е синоним на смърт. Постепенно мозъчната смърт, наричана още „смърт на нервната система“, се превръща в ново определение и следователно от такива пациенти могат да се набавят органи.
На 3 декември 1967 г. светът е изумен от първата успешна трансплантация на човешко сърце, извършена от д-р Кристиян Барнард в Кейптаун, Южна Африка. Сърцето е взето от жертва на травма със сериозни наранявания на главата. Донорът не е имал мозъчна активност, установена при ЕЕГ сканиране, и е нямал рефлекси на мозъчния ствол. Въпреки това сърцето ѝ продължило да бие с помощта на животоподдържащи системи.
Реципиентът на сърцето оцелял 18 дни, преди да умре от пневмония, но сърцето функционирало правилно до смъртта му. Този успех поставя началото на практиката на сърдечни трансплантации.
Месец след монументалната операция на д-р Барнард д-р Норман Шъмуей извършва първата трансплантация на човешко сърце в САЩ в болница „Станфорд“, като взема сърце от донор в мозъчна смърт.
Главният асистент го попитал: „Смятате ли, че това наистина е законно?“.
„Предполагам, че ще разберем“, отвърнал д-р Шъмуей.
През август 1968 г. специалният комитет на Харвардския медицински институт публикува „Определение за необратима кома“ в списанието на Американската медицинска асоциация.
Те определят необратимата кома като „нов критерий за смърт“, който се превръща в основа на определението за мозъчна смърт. Въпреки това учените все още не са сигурни, че определението или последващата оценка са идеални.
По отношение на възстановяването на г-н Дънлап д-р Варелас заявява: „Радвам се, че този млад човек оцеля“. Той вярва, че молитвите на семейството за г-н Дънлап са допринесли за добрия резултат.
„Има сили, които са много по-висши от нашите медицински познания – или от липсата на такива“, заявява той.
„Тайната на живота, включително определението за живот, все още си остават най-дълбоките и най-загадъчните“, казва д-р Дворкинс.
Той добавя, че природата може би никога няма да позволи на никого „да узнае точната точка, в която мозъчната смърт се превръща в истинска смърт“.