Изследователи проучват колко жени са спасени от мамографии и колко са преминали през ненужно лечение
„Открихме го рано.“ За жена, на която току-що е поставена диагноза рак на гърдата, това са думи, които тя се надява да чуе.
Скринингът за рак се основава на проста предпоставка: ракът да бъде открит рано и лекуван рано. Така се спасява живот.
Понякога точно това се случва. Мамографията открива тумор, преди жената да напипа бучка и преди ракът да се разпространи. Откриването му може да спаси живота ѝ.
Но невинаги е така. Някои тумори растат толкова бавно, че никога не биха предизвикали симптоми през живота на жената. Тя би живяла с рака, без да знае за него, и би починала от нещо друго. Вместо това претърпява операция, а вероятно и лъчетерапия – с всички съпътстващи рискове и странични ефекти. Ракът може и да не ѝ е навредил. Лечението обаче може.
Ракът е налице и лечението може да е подходящо. Проблемът е, че лекарите не могат надеждно да определят кои видове рак ще станат опасни. В статистиката на скрининговата програма и двата случая се отчитат като рано открит рак.
Лечението на всички случаи може да е компромис, който си струва. Ако скринингът спаси живота на една жена, може би ненужното лечение на други е приемлива цена. Трудно е обаче тази полза да бъде претеглена спрямо риска да се лекуват много жени, които може никога да не са се разболели.
Две нови проучвания в Journal of Medical Screening разглеждат тези въпроси от различни гледни точки. Едното изследва колко често мамографиите откриват рак, който никога не би разболял жената. Другото пита дали по-ранното откриване на рак действително означава, че скринингът спасява животи.
Въпросите не се ограничават до мамографиите. Агенцията по храните и лекарствата на САЩ (FDA) разглежда нов кръвен тест, предназначен да открива ранни признаци на над 50 вида рак, включително такива, за които не се провежда рутинен скрининг. Обещанието е привлекателно. Но с развитието на все повече начини за по-ранно откриване на рак, как да разберем кога откриването му действително помага?
Изследователите имат наименование за откриването на рак, който никога не би разболял човека: свръхдиагностика. Това не означава, че мамографията е сгрешила или че ракът не е бил реален. Означава, че без скрининг жената би живяла и починала, без да разбере, че го има.
Свръхдиагностиката обаче е трудна за измерване. След като ракът бъде открит, обикновено се лекува. Невъзможно е да се върнем назад и да установим какво би се случило, ако беше оставен без лечение.
Норвегия даде на изследователите необичайна възможност да преценят колко често се случва това.
През 1995 г. Норвегия започна да изпраща покани на жени на възраст между 50 и 69 години да си правят мамография на всеки две години. Програмата започна като пилотна в четири окръга, а през следващото десетилетие постепенно обхвана и останалите. Поетапното ѝ въвеждане позволи на изследователите да сравнят диагнозите рак на гърдата в районите с организиран скрининг с тези в районите без такъв.
Използвайки националния регистър за рака на Норвегия, изследователите анализираха над 63 000 диагнози рак на гърдата за период от три десетилетия. С разширяването на скрининга броят на диагнозите рак на гърдата се увеличи. Това се очакваше. Мамографиите откриваха тумори, за които жените все още не знаеха.
Дали мамографиите просто откриваха рака години преди той да предизвика симптоми – или откриваха и видове рак, които никога не биха разболели жените?
Да разгледаме жена, чиято мамография откри рак, когато е на 60 години. Без скрининг този рак може да не се прояви като бучка до 72-годишна възраст. Тъй като вече е открит с мамография на 60 години, тя няма да получи нова диагноза рак на 72 години.
При хиляди жени следователно скринингът би трябвало да води до повече диагнози в по-млада възраст, последвани от по-малко диагнози по-късно в живота. За всеки допълнителен случай на рак, открит при скрининга, би трябвало да има приблизително една диагноза по-малко, когато скринингът приключи.
Но това не се случи. Броят на диагнозите наистина спадна, след като жените престанаха да получават покани за скрининг на 70-годишна възраст, но не достатъчно. Дори след като изследователите ги проследиха до 84-годишна възраст, спадът не компенсираше допълнителните случаи на рак, открити при скрининга.
Изследователите заключиха, че някои видове рак не просто са били открити по-рано. Без мамографии те вероятно никога не биха предизвикали симптоми през живота на жените.
Изследователите изчислиха, че 18 от всеки 100 случая на рак на гърдата, открити чрез скрининг, са били свръхдиагностицирани. Оценките включваха дуктален карцином in situ (DCIS), често наричан предраково състояние или рак в стадий 0, при който анормалните клетки обикновено остават в млечните канали на гърдата, но понякога могат да се развият в инвазивен рак.
Като съчетаха резултатите си с по-ранни оценки за броя смъртни случаи от рак на гърдата, предотвратени чрез скрининг, изследователите изчислиха, че на всяка предотвратена смърт от рак на гърдата се падат приблизително три свръхдиагностицирани жени.
Харалд Веедон-Фекяер, биостатистик в Университетската болница в Осло, съавтор на проучването и член на консултативния съвет на BreastScreen Norway, все пак подкрепя скрининга, защото той спасява животи. Той обаче признава, че жените може да преценяват този компромис по различен начин.
„Хората имат различни ценности“, каза той пред The Epoch Times в имейл. За някои жени ненужната диагноза рак би преобърнала живота им. Други биха понесли тежко лечение, дори ако то може да е ненужно, заради шанса да видят как внуците им растат.
Ранното откриване на рак звучи като нещо добро, но означава ли то, че умират по-малко хора?
В отделно проучване в Journal of Medical Screening изследователи се опитаха да отговорят на този въпрос. Те разгледаха 58 рандомизирани изпитвания, обхващащи 10 вида рак. Изпитванията сравняваха хора, на които е бил предложен скрининг, с хора, получили обичайните медицински грижи. Изследователите искаха да разберат дали изпитванията, при които са открити повече ракови заболявания в ранен стадий, показват и по-голямо намаление на смъртните случаи от рак.
Ако откриването на повече случаи на рак беше надежден показател за спасени животи, изпитванията, открили повече ранни случаи, би трябвало да показват и по-малко смъртни случаи.
Но изследователите не установиха това. В отделните изпитвания откриването на повече ракови заболявания в ранен стадий не беше надеждно свързано с по-малко смъртни случаи от рак.
Авторите посочиха няколко възможни обяснения. Някои видове рак, открити рано, никога не биха причинили вреда, както показа норвежкото проучване. Други може да са толкова агресивни, че по-ранното им откриване не променя изхода. А някои остават трудни за лечение, дори когато бъдат открити в ранен стадий.
Както обясниха изследователите в публикацията си, ранното откриване на рак „може да намали смъртността, да не промени резултатите или да причини вреда“.
Това не означава, че скринингът не спасява животи. За някои видове рак той го прави. Но ранното откриване на рак е полезно само ако променя това, което иначе би се случило с човека.
„Ранното откриване е съществено, за да може скринингът за рак да намали смъртните случаи от рак“, каза пред The Epoch Times в имейл Адам Брентнал, статистик в Лондонския университет „Куин Мери“ и съавтор на проучването.
Но скрининговите тестове са предназначени да откриват рака рано. „Затова само това не ни казва дали скринингът работи“, добави той.
Брентнал посочи, че по-добър показател за ефективността на скрининга е дали по-малко хора получават диагноза рак в напреднал стадий – когато туморите са пораснали, разпространили са се и се лекуват по-трудно.
Предишно изследване на Брентнал и екипа му установи, че изпитванията с по-малко случаи на рак в напреднал стадий обикновено показват и по-малко смъртни случаи от рак. Намаляването на напредналите случаи е по-обещаваща мярка за ползата от скрининга, отколкото простото броене на ранно откритите случаи.
Това, което изследователите наистина искат да разберат, е дали умират по-малко жени. Но отговорът на този въпрос изисква много изпитвания и години проследяване.
За американка, която се чуди кога да насрочи мамографията си, отговорът може да зависи от това кой лекар ще попита.
Работната група на САЩ за превантивни услуги препоръчва мамография на всеки две години за жени на възраст от 40 до 74 години. Американският колеж по радиология препоръчва ежегоден скрининг, започващ на 40-годишна възраст и продължаващ, докато жената е здрава.
И двете организации препоръчват скринингът да започва на 40 години, макар че изследването на по-млади жени създава собствени предизвикателства. Жените под 50 години обикновено имат по-плътна гръдна тъкан, което прави мамографиите по-трудни за разчитане и фалшивите тревоги по-чести, посочи Веедон-Фекяер.
Организациите се разминават по въпроса колко допълнителен скрининг си заслужава. Повече мамографии дават повече възможности за ранно откриване на опасни видове рак, но и повече възможности да бъдат открити ракови заболявания, които никога не биха причинили вреда. Веедон-Фекяер каза, че свръхдиагностиката обикновено се увеличава при по-чести прегледи, особено с напредването на възрастта.
Д-р Карла Керликовске, изследователка на скрининга за рак на гърдата в Калифорнийския университет в Сан Франциско, посочи американски компютърни модели, които представят този компромис в числа.
Да разгледаме 1000 жени, които си правят 3D мамографии от 50- до 74-годишна възраст. При скрининг на всеки две години моделите изчисляват, че около седем от тях ще избегнат смърт от рак на гърдата в сравнение с липса на скрининг. При ежегоден скрининг ще бъдат предотвратени около девет смъртни случая.
Това означава приблизително два допълнително спасени живота при ежегоден скрининг в сравнение със скрининг през година.
Но тези два допълнителни живота имат цена. Моделите показват, че ежегодният график би довел до около 400 повече повторни повиквания след мамографии, които в крайна сметка не показват рак. Още 50 жени биха преминали през биопсия, само за да се установи, че нямат рак. А още шест жени биха получили диагноза рак, който никога не би ги разболял – броят им би нараснал от 12 на 18.
Керликовске предупреди, че тези числа са прогнози. Нито едно рандомизирано проучване не е показало, че ежегодните мамографии предотвратяват повече смъртни случаи от скрининга на всеки две години.
За жена, при която е поставена свръхдиагноза, последиците обаче могат да бъдат болезнено реални. Това може да означава отстраняване на част или на цялата гърда, посещения за лъчетерапия, финансов стрес заради отсъствия от работа и още много други неща.
„Ако има допълнителна полза от ежегодния скрининг, тя е малка“, каза Керликовске пред The Epoch Times в имейл, особено когато се претегли спрямо допълнителните изследвания, фалшивите тревоги, биопсиите и свръхдиагностиката.
Д-р Стаматия Дестунис, председател на Комисията по образна диагностика на гърдата към Американския колеж по радиология, вижда баланса по различен начин.
Тя подкрепя ежегодния скрининг, тъй като той дава повече възможности опасните видове рак да бъдат открити преди да се разпространят. По-ранното откриване на рак може да позволи на жените да преминат през по-малко интензивно лечение. Тя се позова на американски моделиращи проучвания, според които смъртните случаи от рак на гърдата са по-малко, когато жените си правят мамография веднъж годишно.
„Бих искала пациентката да разбере както ползите от ежегодния скрининг, така и рисковете от скрининга на всеки две години“, каза тя пред The Epoch Times в имейл.
Работната група на САЩ за превантивни услуги посочва, че няма достатъчно доказателства, за да се каже дали скринингът след 74-годишна възраст носи повече вреди, отколкото ползи. Американският колеж по радиология препоръчва скринингът да продължава, докато жената е здрава.
С напредването на възрастта обаче се увеличава вероятността да бъде открит рак, който никога не би създал проблеми през живота ѝ. Въпреки това „за здрава жена само възрастта не е причина скринингът да бъде прекратен“, каза Дестунис.
Веедон-Фекяер го каза направо. Жена на 80 години с напредваща болест на Алцхаймер никога не бива да се подлага на скрининг, посочи той; лечението вероятно би отнело най-добрите ѝ оставащи години, без да ги удължи.
Това оставя жените пред още едно решение, отвъд въпроса дали скринингът работи. Става дума за това колко допълнителен скрининг са готови да предприемат заради възможността за по-голяма полза.
Веедон-Фекяер заяви, че моментът за прекратяване зависи от „както от личните предпочитания, така и от индивидуалното здравословно състояние“.
Колко често да се търси рак е едно решение. Решението какво да се направи, когато бъде открит рак, е съвсем друго.
Никой – патолози, радиолози или други лекари – не може надеждно да предвиди кои видове рак ще станат опасни. Изследователите обаче започнаха да проучват дали някои нискорискови състояния могат да бъдат наблюдавани, вместо да се лекуват незабавно.
Един пример е DCIS, често наричан рак на гърдата в стадий 0. Тъй като лекарите не могат надеждно да определят кои случаи ще прогресират, жените с диагноза DCIS обикновено се подлагат на операция, понякога последвана от лъчетерапия или медикаментозно лечение.
Ами ако някои от тях могат безопасно да избегнат операцията?
Клинично проучване, наречено COMET, провери тази възможност. Изследователите разпределиха внимателно подбрани жени с нискорисков DCIS към стандартно лечение или активно наблюдение. Вместо незабавна операция жените в групата за наблюдение преминаваха през редовни прегледи на гърдите и мамографии, с допълнителни изследвания при всяка промяна.
След две години при 4,2% от жените, разпределени към наблюдение, беше диагностициран инвазивен рак в засегнатата гърда, в сравнение с 5,9% от получилите стандартно лечение. Според собствената мярка на изпитването наблюдението не беше по-лошо от обичайните грижи през този период.
Дестунис нарече резултатите окуражаващи, но предупреди те да не се прилагат твърде широко. „Това не доказва, че всеки пациент с DCIS може безопасно да се откаже от лечение за неопределено време“, каза тя.
Но за жените, чиито диагнози отговарят на критериите на проучването, активното наблюдение е вариант, който си заслужава да бъде обсъден с медицинския им екип, посочи тя.
И дори когато наблюдението е медицински обосновано, изборът му може да не е лесен
„Вероятно би било много трудно да оставиш рак без лечение, ако знаеш за него“, каза Веедон-Фекяер, съавтор на норвежкото проучване за свръхдиагностиката.
Засега лекарите все още не могат уверено да определят всеки вид рак, който може да бъде оставен без лечение. Но за някои жени с нискорисков DCIS резултатите от COMET може да означават да напуснат лекарския кабинет, без да насрочват операция. Вместо това могат да бъдат внимателно наблюдавани и потенциално да избегнат лечение за нещо, което не би им навредило.
Въпросите, повдигнати от мамографиите, стават все по-неотложни, докато изследователите разработват нови тестове, които могат да откриват видове рак, за които лекарите не правят рутинен скрининг.
Един такъв тест е Galleri, разработен от Grail, който търси над 50 вида рак с еднократно вземане на кръв. Вместо да изследва един орган или система наведнъж, той може да търси признаци на рак в цялото тяло.
Обещанието е привлекателно. Но мащабно британско проучване показва колко трудно може да бъде превръщането на повече открити случаи в по-добри резултати.
В него участваха над 142 000 души, като то сравни обичайния скрининг за рак с обичайния скрининг, допълнен с Galleri. Кръвният тест откри допълнителни случаи на рак, включително някои в ранен стадий.
Но не постигна основната си цел. Сред 12-те вида рак, върху които се съсредоточиха изследователите, Galleri не намали значително общия брой случаи, диагностицирани в III и IV стадий, когато туморите са нараснали, проникнали са по-дълбоко в тъканите или са се разпространили в тялото.
Сам по себе си тестът откри по-малко хора с рак в IV стадий. Изследователите продължават да проследяват участниците, за да разберат дали тази разлика се запазва и в крайна сметка дали тестът предотвратява смъртни случаи от рак.
Брентнал, чиято изследователска група помогна за провеждането на изпитването, каза, че резултатите показват защо откриването на рак е само една част от оценката на скринингов тест.
Брентнал посочи, че откриването на рак не е достатъчно, за да се определи дали един скринингов тест работи. „Но не е достатъчно и да се фокусираме само върху смъртността от рак“, добави той. Важно е и какво се случва след положителен резултат.
През септември консултативен комитет на FDA гласува със 7 гласа „за“ и 2 „против“, при един въздържал се, че ползите от Galleri надвишават рисковете му. Членовете обаче бяха по-разделени по въпроса дали доказателствата установяват неговата ефективност, като гласуваха с 6 срещу 4 в подкрепа. FDA все още не е взела окончателно решение за одобрение.
За жените, които решават дали да преминат през скрининг, Брентнал предложи да попитат лекарите си: „За човек като мен, конкретно, какви са потенциалните ползи и вреди от този скринингов тест и откъде знаете това?“
Много жени, които четат това, вече са били лекувани за рак, открит чрез мамография. На въпроса какво трябва да извлекат от норвежките резултати, Харалд Веедон-Фекяер не се престори, че има отговор за всяка жена.
„Мамографският скрининг може да е спасил живота ви, но никога няма да разберем.“
